🎯 什麼情境該想到我
當事故發生後，你想「真正學到教訓、避免重演」，而不是找戰犯讓大家更不敢說真話時。
⚙️ 怎麼用
- 前提假設：每個人在當下都是基於已知資訊做出合理判斷——問題出在系統與流程，不是壞人。
- 重建時間線：事實導向地還原「發生了什麼、何時、當事人當下看到什麼」。
- 追系統性成因，不追個人責任：問「什麼樣的系統/流程讓這個錯誤變得可能且不易發現」。
- 產出可執行的改善項：加護欄、補監控、改流程，並追蹤落實。
- 公開分享：把教訓擴散到整個組織，把學習制度化。
🧪 我實際套用的紀錄
- 2026-07-15：（待填）
⚠️ 注意
- 一旦開始究責，人就會隱藏資訊、事故根因永遠查不清——心理安全是前提（見 工具-心理安全感）。
🔗 相關工具
- 工具-遙測與監控 —— 檢討的原料，沒有時間軸與指標就只能靠記憶推測事故經過
- 工具-區分修復與掩蓋症狀 —— 檢討的品質關卡，行動項是真修根因還是只是加了個 retry
- 工具-三步工作法 —— 上位框架，事後檢討落在第二步「回饋」與第三步「持續學習」的交界